Algo mas sobre la Imaginología

Esta información me fue enviada por el grupo de RADIOLOGIA-RX-RT-MN@yahoogroups.com, muy interesante y hasta cierto punto preocupante, nuestra responsabilidad es muy clara, pero a veces por no inmiscuirnos en la parte del médico radiólogo pasamos por alto algunas cosas, estaremos haciendo bien?, debemos ser más participativos ante situaciones similares?. Es un debate con muchas aristas que usted opina?.

Un juzgado de lo Penal de Burgos ha condenado a un hematólogo y a un médico especialista en radiodiagnóstico por una falta de imprudencia profesional. El radiólogo no realizó el informe de la prueba en la que se veía el tumor que 20 meses después causo la muerte al paciente.
Las demandas judiciales por actos sanitarios que prosperan en la jurisdicción penal son escasas, pues esta vía sólo admite casos extraordinariamente graves. Por este motivo llama la atención la condena pronunciada por el Juzgado de lo Penal número 1 de Burgos contra dos médicos por un retraso en el diagnóstico de cáncer y pérdida de oportunidad, con resultado de muerte. La sentencia afirma que los facultativos imputados cometieron una falta de imprudencia profesional con pena de multa de un mes y el pago de una cuota diaria de 12 euros.
Los hechos juzgados se remontan a finales de 2004 cuando el fallecido acudió al servicio de Urgencias de un hospital de Burgos por sufrir un cuadro de hematuria. En el centro le realizaron diferentes pruebas diagnósticas, para lo que estuvo ingresado unos días. Al darle de alta se le remitió al hematólogo para que determinara el origen del bajo número de plaquetas.
El especialista, uno de los dos condenados en el caso, prescribió la realización de más pruebas, entre las que estaba una radiografía de tórax, de la que la sentencia destaca que "no pidió que fuera informada por el radiólogo". La radiografía la realizaron dos técnicos especialistas en radiodiagnóstico, cuya responsabilidad es sólo valorar la calidad de la imagen.
En la realización de la prueba no intervino el radiólogo, "quien no llegó a informar, ni siquiera a ver la radiografía, que se remitió al hematólogo". El especialista, en lugar de solicitar la valoración de su colega, "la aceptó y consideró suficiente, a pesar de las indicaciones del paciente de la conveniencia de repetir la prueba si fuera necesario el informe de la radiografía", según la sentencia.
La condena del juzgado se fundamenta en que el médico especialista en radiodiagnóstico no realizó un informe en el que valorara la radiografía de tórax, por una parte, y en que el hematólogo no echara en falta esa valoración y diera por buena la prueba. Sobre el primero la sentencia afirma que "su actuación médica no cumplió las exigencias de cautela asistencial en la prevención del riesgo de error de diagnóstico".
En la prueba sin valorar "se observa la imagen de una masa tumoral en el pulmón derecho, apreciable a simple vista", según recoge la sentencia. Tanto es así que el hombre recibió el alta con el diagnóstico de púrpura trombocitopenica idiopática. Casi 18 meses después empezó a encontrarse peor y acudió a un médico general. El facultativo revisó la radiografía de tórax que le habían realizado y dejó constancia en el informe que "la primera posibilidad de diagnóstico era un carcinoma broncogénico". El enfermo empezó un tratamiento que fue interrumpido porque le advirtieron que "no tenía posibilidades de curación".

Pérdida de oportunidad

La conclusión del juzgado es que "la actuación de ambos acusados motivó un retraso en el diagnóstico de cáncer de 20 meses y 21 días, que causó el fallecimiento del paciente, lo que constituye un retraso muy significativo, clínicamente capaz de facilitar la progresión de la enfermedad neoplásica y difusión metastásica del tumor a otros órganos e igualmente de condicionar un retraso del tratamiento oncológico con limitación de las medidas terapéuticas posibles". Y añade que "el diagnóstico más precoz de la neoplasia en fechas inmediatas a la exploración radiológica, dadas sus características de focalización única y menor tamaño del tumor de pulmón con ausencia de síntomas de afectación sistemática, hubiera motivado un pronóstico clínico curativo".
Según afirma Santiago Díez Martínez, abogado de la familia del fallecido y colaborador de la asociación El Defensor del Paciente, "la condena penal ha sido precedida de un acuerdo de indemnización de 189.000 euros que la compañía aseguradora implicada ya ha abonado a los demandantes".

La vía penal, muy activa

El Juzgado de lo Penal número 20 de Madrid condenó a dos psiquiatras y a dos residentes de esta especialidad de un hospital de Madrid por no sospechar del ictus neuronal que sufría una paciente que llegó al servicio de Urgencias y no realizarle las pruebas neurológicas. La demandante, una mujer de 36 años y embarazada, fue tratada como una enferma mental y se le impuso un amarre geriátrico. Los especialistas fueron condenados a un año de prisión y el mismo tiempo de inhabilitación profesional, y las residentes a una multa por una falta de lesiones.

En este mes y medio de estar laborando con el nuevo tomógrafo de 64 corte del nuevo Hospital Gustavo Nelson Collado de Chitré aquí le dejo las primeras imágenes. Debo recalcar que el hospital en si no está funcionando todavía, estamos prestando el servicio de tomografía solamente en estudio simples que no ameriten medio de contraste IV.

Una de las grandes ventajas del tomógrafo es en ortopedia en estudio de fracturas complejas, para la toma de decisiones quirúrgicas.

Aquí les dejo unas imágenes muy representativas de lo antes dicho, y de un osteocondroma.

Fractura compleja tercio proximal humero der.

Osteocondroma.

Esta nota aparece en el portal "www.diariomedico.com".

La multiplicación de las técnicas de imagen, que en su momento mejoraron la radiología convencional, ha tocado techo. Los ultrasonidos, las tomografías y las RM parecen ser todo lo que había por descubrir para observar el interior del cuerpo humano de forma incruenta. Ahora, más allá de multiplicar el número de cortes y sumar teslas, ¿qué falta?

Nuevo sistema de imagen mediante Spect-TC de Siemens, Symbia.

La respuesta a cuál es el futuro de la imagen médica, según lo expuesto en el 96 Congreso de la Sociedad Norteamericana de Radiología (RSNA, por sus siglas en inglés), celebrado en Chicago, es la fusión. Las nuevas técnicas de imagen son el resultado de la suma de las existentes. Tal es el caso de la combinación de imagen anatómica y metabólica, como la Spect-TC (tomografía computarizada por emisión de fotones individuales y tomografía computarizada). Si ambas pruebas se realizan por separado, "deben hacerse en distintos días, quizá en equipos de distintos proveedores que pueden no ser compatibles, con diferentes parámetros de medición y con un gasto extra tanto para el paciente como para el sistema", según ha explicado Randell L. Kruger, de la Clínica Marshfield, en Wisconsin.

Resulta especialmente útil en diagnóstico oncológico, y Kruger piensa que "será posible usar esta técnica en imagen cardiaca, mama, neurología, ortopedia y, aún de forma potencial, en diagnóstico de enfermedades infecciosas". No obstante, no todo son ventajas. El principal inconveniente deriva de que ambas pruebas, aunque se realicen en la misma máquina, no se efectúan simultáneamente, sino una detrás de otra, lo que alarga mucho el tiempo -un Spect tarda hasta 60 minutos en completarse- y reduce la calidad de la imagen, ya que "se producen movimientos entre capturas, tanto voluntarios por el largo tiempo, como involuntarios, de la mesa, respiratorios y cardiacos".

Además, los equipos tienen aún un alto coste que se multiplica si se cuenta "que necesitan salas específicas, más grandes y con un mantenimiento más caro". Sobre esta técnica ofrece algunas ventajas otra combinación, la de la tomografía por emisión de positrones (PET) y la TC: "Tiene una mejor corrección de la atenuación y colimación electrónica con hasta 100 veces más sensibilidad", según Gary Sayed, del Hospital de Yardley, en Pensilvania. Por el contrario, tiene un mayor coste que la Spect-TC y una vida media menor.

Frente a estas técnicas, ya prácticamente consolidadas, el congreso de la RSNA ha sido el escenario de la presentación del primer modelo comercial de una fusión de tecnologías que solucionará gran parte de los problemas de las anteriores combinaciones. Se trata de agrupar imagen morfológica y bioquímica, es decir, resonancia magnética (RM) de 3 teslas y PET, y el modelo presentado, que empezará a comercializarse en 2011, es el Biograph mMR de Siemens.

RM y PET
El equipo está instalado en fase de pruebas en el Hospital Universitario Klinikum Rechts des Isar, de la Universidad Técnica de Munich, en Alemania. Según ha explicado a Diario Médico Markus Schwaiger, director de Medicina Nuclear del centro, "la principal ventaja que ofrece es que realiza las dos pruebas simultáneamente, ya que el tomógrafo está dentro de la RM, tardando un máximo de 40 minutos en realizar un examen de cuerpo entero". Esta fusión permite también reducir los artefactos que se producen en la TC por los movimientos corporales, "ya que la RM corrige estas variaciones, al ser una técnica dinámica, y las incluye en el corregistro de ambas pruebas". Además, "no existen problemas de correlación de las imágenes, ya que el isocentro de la RM y el de la TC es el mismo".

A todos mis amigos, colegas, y todos los que por algun motivo han visitados este blog, les deseo un feliz año 2011, dios los bendiga y los llene de las dos cosas mas importante en la vida, mucha salud y felicidad.

Nuevo hospital. Nuevo tomografo.

Grupo tecnico que prestamos el servicio de tomografia.

Se define la diástasis como la separación permanente de dos superficies articulares pertenecientes a dos huesos paralelos, en este caso del pubis.

Este paciente fue recibido en la clínica donde laboro, el cual sufre accidente automovilístico, con traumas múltiples, al tomarle la Rx de pelvis observo la separación notable del huesos del pubis, el Ortopeda, que ya está jubilado y tiene una vasta experiencia dado sus años de servicio se sorprende al observar la radiografía, según me dice en sus años de Ortopeda solo ha observado 6 casos similares.

Debo agregar que en mis años de de ser Técnico en Radiología Medica es la primera vez que observo este tipo de trauma, para corregir la diástasis del pubis, se emplea fijación externa y muchos casos interna, con una recuperación larga, y con ciertas complicaciones de tipo urológica.

Les muestro las dos fotos tomadas en el momento con mi celular por lo cual pido disculpa por la calidad de la imagen, pero se puede observar la gran diástasis del pubis.

ECRI Institute, Septiembre 2010.

Este artículo apareció en la revista "EL HOSPITAL" en donde se hace referencia, dentro de los diez peligros de la tecnología en la medicina, a dos aspectos referentes a nuestra profesión, ubicándolos en la cuarta y novena posición respectivamente.

4. Dosis de radiación en tomografía computarizada
La tomografía computarizada (TC) es rápida, confiable y conveniente hasta tal punto que su dosis de rayos X, comparativamente alta, solo comenzó a recibir una atención importante hace poco. Esta dosis puede plantear un riesgo significativo de cáncer. Tan solo en los Estados Unidos, se cree que la TC es responsable de cerca de 6.000 casos adicionales de cáncer al año, alrededor de la mitad de ellos fatales.

Con la publicación de artículos en el New England Journal of Medicine de agosto, que indican que muchos estudios de TC exponen a los pacientes a un riesgo innecesario de cáncer sin un beneficio demostrado, junto con un informe en octubre, de que el Centro Médico Cedars-Sinai de Los Ángeles utilizó de manera accidental dosis de radiación en extremo altas durante exploraciones de TC de accidentes cerebrovasculares en más de 200 pacientes, el enfoque en este peligro solo se incrementará.

Para asegurar que los pacientes no sean expuestos en forma innecesaria a niveles elevados de dosis, recomendamos lo siguiente:

• Cerciórese de que los beneficios esperados de un estudio de TC superan los riesgos de la radiación. Esto incluye la revisión regular de sus guías para las remisiones a TC (su revisión debe estar referenciada frente a los criterios de adecuación para el buen uso de las técnicas de imaginología del Colegio Americano de Radiología ver fuentes bibliográficas). Tales precauciones son especialmente importantes para los pacientes pediátricos en quienes el riesgo de cáncer llega a ser tres veces mayor que en una persona de 30 años y las mujeres embarazadas.
  
• Minimice la dosis mediante la optimización de sus protocolos de exploración. Ajuste sus parámetros de adquisición, para permitir que la información clínica requerida se obtenga con la dosis más baja posible. Los sistemas modernos de TC cuentan con tecnologías de reducción de dosis, algunos de los cuales pueden reducirla hasta en un 80%. Cerciórese de que estos se usen como es apropiado. Al mismo tiempo, sin embargo, adviértales a los usuarios que ellos no deben confiar en la configuración predeterminada suministrada por estos sistemas, con la presunción de que esos son los ajustes de la dosis más baja posible. Todos los protocolos deben ser verificados internamente y certificados por el radiólogo jefe y el físico médico. Los tecnólogos deben constatar la dosis frente a las normas del departamento, antes de que comience la exploración. Y se debe seguir un proceso formal cuando se hace cualquier cambio en los protocolos estándar.
  
• Antes de ordenar un escáner, cerciórese de que este no haya sido realizado ya.
  
• Asegúrese de que los tecnólogos que realizan exámenes de TC están entrenados específicamente para TC, y que ellos mantienen su capacitación y certificación. En los Estados Unidos, los tecnólogos deben tener el Registro Americano de Tecnólogos Radiológicos.
  
• Monitoree el uso y la dosis de la TC, como parte de sus esfuerzos normales de control de calidad y mantenimiento de los equipos. Algunos proveedores están empezando a ofrecer la capacidad de monitorear la dosis del paciente. La participación en programas tales como el Programa de Acreditación en TC, del Colegio Americano de Radiología, debe ser una prioridad alta.
  
• Cerciórese de que los médicos remitentes tienen fácil acceso a la información relacionada con la dosis y el riesgo de cáncer asociado con los exámenes de TC. Esto les permitirá tomar decisiones informadas y discutir los riesgos con los pacientes, según lo apropiado. Asegúrese de que la dosis efectiva esperada para cada protocolo de examen sea calculada, y que esté disponible fácilmente.
  

Fuentes bibliográficas
Health Devices:

• Radiation Dose in Computed Tomography: Why It?s a Concern and What You Can Do about It (Guidance Article, 2007 Feb).
  

Presentación Power Point:

• CT Radiation Dose Safety.
  

Fuentes adicionales:

• American College of Radiology. ACR appropriateness criteria [online]. www.acr.org/secondarymainmenucategories/quality_safety/
  
• app_criteria.aspx.
  
• Fazel R, Krumholz HM, Wang Y, et al. Exposure to low-dose ionizing radiation from medical imaging procedures. N Engl J Med, 2009 Aug
  
• 27; 361 (9): 849-57. Lauer M. Elements of danger-the case of medical imaging. N Engl J Med, 2009 Aug 27; 361 (9): 841-3.
  
• Mertens M. Cedars-Sinai apologizes for radiation errors. NPR Health Blog, 2009 Oct 19 [online; includes link to 2009 Oct 15 statement from Thomas M. Priselac, President and CEO of Cedars-Sinai Medical Center; cited 2009 Oct 19]. www.npr.org/blogs/health/2009/10/cedarssinai_says_sorry.html.
  

9.Objetos ferromagnéticos en el entorno de la resonancia magnética
La literatura clínica y las bases de datos de reportes de problemas siguen incluyendo numerosos informes de lesiones y daños de equipos en los centros de resonancia magnética (RM), atribuidos a la presencia de dispositivos y equipos ferromagnéticos, que incluyen implantes, en el entorno del resonador.

Los objetos ferromagnéticos son aquellos que están hechos de materiales que se pueden magnetizar en presencia de un campo magnético externo. Cuando se acercan demasiado a un escáner de RM, los dispositivos en apariencia inofensivos, como una silla de ruedas o un cilindro de gas, pueden convertirse en proyectiles potencialmente mortales, al precipitarse con gran fuerza en el túnel del imán. Aún más, los objetos implantados, como clips ferromagnéticos para aneurismas, pueden migrar o moverse (p. ej., rotar) dentro del paciente, y conducir a posibles lesiones internas. Además, los pacientes se pueden quemar -por ejemplo, con corrientes inducidas en materiales eléctricamente conductores, como cables de dispositivos médicos, o incluso con partes de sus propios cuerpos.

En el 2008, en Pensilvania, se presentaron 148 informes de problemas relacionados con una evaluación inadecuada, que dio lugar a que pacientes con dispositivos implantados entraran, o estuvieran a punto de entrar, a la sala de exploración con RM (ver la referencia de la Pennsylvania Patient Safety Authority en las fuentes bibliográficas). La mayor parte de los informes involucraron exploraciones con RM ordenadas a pacientes con implantes ferromagnéticos, la mayoría de los cuales fueron marcapasos.

La Asociación Americana del Corazón (American Heart Association) publicó, en enero del 2008, una guía para resumir y esclarecer temas relacionados con la seguridad de las imágenes por RM en pacientes con dispositivos cardiovasculares (ver Levine et al. en las fuentes bibliográficas).

Debido a los riesgos en el entorno del resonador, las instituciones sanitarias deben evaluar a los pacientes y equipos antes de los procedimientos de RM. Un trabajador de la salud entrenado especialmente en seguridad en RM debe emplear una de dos formas de evaluación -una para los pacientes y otra para los demás individuos (p. ej., el cuidador, el ingeniero)-, para identificar problemas potenciales relacionados con los procedimientos de RM o con su entorno. Esto debe ser seguido por una entrevista verbal, para verificar el contenido, abordar las preguntas e inquietudes, y determinar si alguno de los implantes es inseguro.

Para reducir el riesgo de este tipo de lesiones, el ECRI Institute recomienda lo siguiente:

• Considere la instalación de detectores ferromagnéticos, para investigar a los pacientes y los equipos. Estos son varitas manuales y sistemas detectores para caminar a través/rodar a través o caminar por/rodar por, ubicados antes de la entrada al entorno de RM.
  
• Actualice todas las listas de comprobación de la detección existentes, para asegurarse de que se adhieren a las directrices más recientes del Colegio Americano de Radiología. Tenga un protocolo documentado para determinar la seguridad de los dispositivos e implantes que entran en la sala, y asegúrese de que todo el personal involucrado en la evaluación de RM entienda todas las nuevas recomendaciones.
  
• No permita la entrada de equipos a la sala de RM, a menos que se haya determinado que son seguros. Algunos equipos tienen condiciones respecto a dónde se pueden colocar dentro de la sala de RM. Permita solo equipos de RM-seguros o RM-condicionales más allá del área de acceso público -en especial si el equipo pudiera ser utilizado en una emergencia-. De ese modo, no se colocará ningún equipo ferromagnético (p. ej., un cilindro de oxígeno ferromagnético) donde pudiera ser tomado en caso de emergencia y llevado a la sala de exploración. Asegúrese de que el equipo esté rotulado claramente, y de su uso en el entorno de RM.
  
• Anualmente, suministre entrenamiento formal en seguridad en el entorno de la RM, a todo el personal que labora allí y a otros empleados que podrían entrar en ese entorno, y refuerce los procedimientos de emergencia.
  
• Si es posible, restrinja el acceso a la zona de RM. Todo el personal que labora dentro de la zona restringida debe estar capacitado en seguridad en RM.
  
• Aclárele a todas las personas que entran en la sala de exploración de RM que el campo magnético del resonador está siempre en funcionamiento. Insista en el peligro que esto implica.
  

Nombre un oficial de seguridad, para tener la certeza de que los procedimientos de seguridad en el entorno de RM se observan y están en vigor.

Fuentes bibliográficas
Health Devices:

• Patient Death Illustrates the Importance of Adhering to Safety Precautions in Magnetic Resonance Environments (Hazard Report, 2001 Aug).
  
• What?s New in MR Safety: The Latest on the Safe Use of Equipment in the Magnetic Resonance Environment (Guidance Article, 2005 Oct).
  

Presentación en Power Point:

• MR Safety.
  

Fuentes adicionales:

• Joint Commission. Preventing accidents and injuries in the MRI suite. Sentinel Event Alert,
  2008 Feb 14; issue 38. También disponible en:
  
• www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_38.htm.
  
• Levine GN, Gomes AS, Arai AE, et al. Safety of magnetic resonance imaging in patients with cardiovascular devices. Circulation,
  2007 Dec 11; 116 (24): 2878-91.
  
• - Pennsylvania Patient Safety Authority. Safety in the MR environment: MR safety screening practices. Pa Patient Saf Advis,
  2009 Mar; 6 (1): 20-6.